Miejscowość, data
...........................................
...........................................
...........................................
Imię i nazwisko konsumenta(-ów)
Adres konsumenta(-ów)




Nazwa i adres przedsiębiorcy






Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy




Ja/My(*) ............................... niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym(*)
odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy(*) ..........................................
umowy dostawy następujących rzeczy(*) ....................................................................
umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy/o świadczenie
następującej usługi(*) .................................................................................................

Data zawarcia umowy1/odbioru2(*)....................................




.....................................
Podpis(-y) konsumenta(-ów)





(*) Niepotrzebne skreślić.
1 Podać, jeżeli umowa dotyczyła świadczenia usług.
2 Podać, jeżeli umowa dotyczyła zakupu towaru.

Pobierz dokument w  PDF.